各申請書・届出書様式のダウンロードが可能です。 実際の手続きは、各窓口または郵送で行ってください。 申請や届出の手続についてご不明な点については、 各担当課へお問い合わせください。

担当課

住民課｜建設課｜保健福祉課｜上下水道課｜税務課｜商工観光課

申請書一覧

住民課 TEL: 0285-63-5624

申請書類	目的
戸籍・住民票等の証明書郵送請求書	遠方から郵便で各種証明書の請求をする場合 ※郵送では対応していない証明書もありますのでご注意ください。
委任状(代理人選任届)	戸籍や住民票等の申請を代理の人に依頼する場合
戸籍関係証明書請求書	・戸籍全部、一部事項証明 ・除籍謄、抄本 ・改製原戸籍謄、抄本 ・戸籍記載事項証明 ・届書受理証明
住民票の写し等交付請求書	・ひとりの住民票(抄本) ・世帯全員の住民票(謄本) ・除かれた住民票 ・戸籍の附票謄本、抄本 ・住民票の閲覧
印鑑登録及び証明書等交付請求書	・印鑑登録 ・印鑑登録証明書
住所等異動申請書	・転入届 ・転出届 ・転居届 ・世帯主変更届　など
転出届(郵送用)	遠方から郵便で転出手続きをされる場合 ※郵便で転出手続きをされる場合は、事前に住民課住民係までお問い合わせください。
諸証明等交付請求書	・身分証明書 ・住民票記載事項証明 ・臨時運行許可申請　など
改葬許可申請書	お墓を別の場所に動かしたい場合

建設課 TEL: 0285-63-5647

申請書類
境界確認申請書
境界協定(同意)書再交付申請書
道路工事施行承認申請書
道路工事施行承認申請書(合併処理浄化槽排水管設置用)
道路占用許可申請書
道路占用許可申請書(合併処理浄化槽排水管設置用)
法定外公共物使用許可申請書
法定外公共物使用許可申請書(合併処理浄化槽排水管設置用)
資材支給申請書(町道)
資材支給申請書(生活道)

保健福祉課 TEL: 0285-63-5630

申請書類
保育所・認定こども園入所申込書
保育入所申込調書
保育所中途入所申込書
就労証明書(EXCEL)
重度心身障害者医療費助成申請書
こども医療費助成申請書(未就学児～小学生)
こども医療費助成申請書(中学生)
こども医療費助成申請書(高校生相当)
ひとり親家庭医療費助成申請書
妊産婦医療費助成申請書
介護保険要介護(更新)認定・要支援(更新)認定申請書
介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書
介護保険住宅改修費支給申請書
介護保険福祉用具購入費支給申請書
介護保険負担限度額認定申請書(R7年8月～)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
要介護認定関係情報提供申請書
介護給付費過誤申立書
軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認について(依頼)【要介護】
軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いの特例に関する確認について(依頼)【要支援】
軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書
短期入所サービス連続利用申請書(30日超え)
短期入所サービス連続利用申請書(半数超え)

上下水道課 TEL: 0285-63-5652

申請書類
1 給水装置変更届
2 水道開栓・閉栓届
3 排水設備新設(変更)計画確認申請書
4 除害施設新設(変更)計画確認申請書
5 排水設備工事調書
6 排水設備等工事完了届
7 公共下水道使用開始(休止、廃止、再開)届
8 水質管理責任者選任届
9 除害施設設置届
10 排水設備指定工事店指定申請書
11 営業所の平面図及び付近見取図
12 専属責任技術者名簿(新規・解除)
13 指定工事店指定辞退届
14 指定工事店異動届
15 浄化槽設置整備費補助金申込書
16 浄化槽処理対象人員算定基準のただし書適用願
17 茂木町浄化槽設置整備費補助金交付申請書
18 合併浄化槽設置工事 実施工程表
19 合併浄化槽設置工事 実績報告書
20 合併浄化槽設置工事 チェックリスト
21 浄化槽(第11条)法定検査依頼書
22 浄化槽工事完了報告書
23 浄化槽使用開始報告書
24 浄化槽使用休止届出書
25 浄化槽使用再開届出書
26 技術管理者変更報告書
27 浄化槽管理者変更報告書
28 環境保全に関する誓約書(仕様書・設置届出書用)
29 環境保全に関する誓約書(管理者変更用)
30 浄化槽使用廃止届出書

税務課 TEL: 0285-63-5637

申請書類	目的
委任状	本人(または同一世帯の方)以外の方が申請する場合に使用します。(同じ内容が記載されていれば様式は問いません)
税務証明交付(閲覧)申請書(PDF)	【備考】 システム標準化の導入により、令和7年9月29日発行分から以下のとおり証明書1枚あたりの記載件数が変わります。あらかじめご了承ください。 ○評価証明書(土地・家屋)及び公課証明書(土地・家屋) 　1枚あたり5件(土地は筆ごと、家屋は棟ごと)まで ○名寄帳 　1枚あたり4件(土地は筆ごと、家屋は棟ごと)まで
税務証明交付(閲覧)申請書(EXCEL)	【備考】 システム標準化の導入により、令和7年9月29日発行分から以下のとおり証明書1枚あたりの記載件数が変わります。あらかじめご了承ください。 ○評価証明書(土地・家屋)及び公課証明書(土地・家屋) 　1枚あたり5件(土地は筆ごと、家屋は棟ごと)まで ○名寄帳 　1枚あたり4件(土地は筆ごと、家屋は棟ごと)まで
特別徴収のしおり(表紙)	以下は特別徴収事業所向けのしおりです。
特別徴収事務取扱のご案内・お願い	特別徴収事務についてのご案内とお願いですのでご一読ください。
ゆうちょ銀行・郵便局指定通知書	ゆうちょ銀行・郵便局を利用される場合は、茂木町の金融機関として指定しなければなりませんので、この通知書をゆうちょ銀行・郵便局へ提出してください。 なお、前年度にも利用されている場合、引き続き利用できます。
特別徴収への変更届出書	就職などにより普通徴収から特別徴収へ切り替える方がいた場合、提出してください。 ・普通徴収の納期限が過ぎたものは切り替えできません。
特別徴収にかかる異動届出書【統一様式】	各異動事由により特別徴収から普通徴収へ切り替える方がいた場合、提出してください。
特別徴収にかかる異動届出書	各異動事由により特別徴収から普通徴収へ切り替える方がいた場合、提出してください。
特別徴収義務者所在地・名称変更届出書	会社(特別徴収義務者)の名称や住所などが変更になったときは提出してください。 ・送付先の変更は備考欄にご記載ください。
特別徴収税額通知受取方法変更申出書	特別徴収税額通知の受け取り方法の変更を希望する場合に提出してください。
特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書	給与等の支払を受ける者が常時10人未満である特別徴収義務者において、特別徴収税額を年2回で納入する納期の特例をうけようとする場合は提出してください。
特別徴収税額の納期の特例の要件を欠いた場合の申請書	納期の特例の要件を欠いた場合に提出してください。

商工観光課 TEL: 0285-63-5643

申請書類
交付申請書
同意書
承諾書
補助金返還についての誓約書(町用)
補助金返還についての誓約書(申請者用)
変更承認申請書
実績報告書
工事写真
交付請求書
成約届